Załącznik nr 5	
(pieczęć Wykonawcy)		
Wykaz wykonanych usług	
L.p.	Przedmiot zamówienia	Odbiorca zamówienia
nazwa (firma), adres (siedziba) Odbiorcy	Data realizacji zamówienia
(od – do)	Wartość 	
1.		     	     	     	     	
2.		     	     	     	     	
3.		     	     	     	     	
* Wartość należy podać w złotych – przeliczoną (jeśli potrzeba) wg kursu z daty ogłoszenia o zamówieniu. 

W załączeniu przedkładam dowody potwierdzające, że ww. umowy zostały wykonane należycie. 

     		
miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy